Stage

Nom et Prénom

Date de naissance

Allergie oui/non. Si oui quel type.

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Assurance accident

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Date du (des) stage (s)

Du 20 au 24 Juillet Du 27 au 31 juillet

Membre de l'association Une fois une Cirque...

oui non

Nom et prénom du/des parent(s) responsable(s)